申 请 人 信 息 |
公 民 |
姓名 |
工作单位 |
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身份证号码 |
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通信地址 |
邮政编码 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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法人/ 其他组织 |
名称 |
组织机构代码 |
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营业执照信息 |
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法人代表 |
联系人姓名 |
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联系人电话 |
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联系人 电子邮箱 |
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所 需 信 息 情 况 |
所需信息的内容描述 |
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所需信息的用途 |
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获取信息的方式 |
□邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取/当场阅读、抄录 |
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□ 若本校无法按照指定方式提供所需信息, 也可接受其他方式 |
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承 诺 |
申请人提供填信息真实有效
申请人签名或盖章: 申请时间: 年 月 日 |